Anestezjologia i intensywna terapia to jedne z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny

Rozmowa z dr n. med. Konstantym Szułdrzyńskim, specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii, kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz zastępcą dyrektora Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA ds. medycznych.

dr n. med. Konstanty Szułdrzyński, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz zastępca dyrektora Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA ds. medycznych.

Zastosowanie eteru do znieczulenia w latach 40. XIX rozpoczęło jednąz największych rewolucji w medycynie: dzięki zniesieniu bólu można było wykonywać bardziej skomplikowane operacje. A jak anestezjologia i wyrosłaz niej intensywna terapia zmieniły się w ostatnich latach?

To dziedziny, które w największym stopniu korzystają dziś z postępu technicznego. Bardzo szybko rozwija się zarówno anestezjologia – której celem jest bezpieczne i bezbolesne wykonanie zabiegów – jak intensywna terapia, specjalizująca się w podtrzymywaniu czynności życiowych, kiedy organizm nie daje już sobie rady sam i trzeba pacjenta nie tylko leczyć przyczynowo, ale też podtrzymywać funkcjonowanie organizmu.
Intensywna terapia w zasadzie narodziła się i „wyszła” z anestezjologii. Anestezjologia z jednej strony dysponowała narzędziami, które pozwalały na monitorowanie czynności życiowych podczas znieczulenia ogólnego – to np. kardiomonitory monitorujące EKG, puls, ciśnienie krwi, wysycenie krwi tlenem.
Z drugiej strony aparaty, które służyły do znieczulania, mają konstrukcję bardzo podobną do respiratorów: zastępują oddech pacjenta. Można więc powiedzieć, że było wspólne źródło rozwoju anestezjologii i intensywnej terapii. Obecnie losy tych dziedzin zaczynają się dzielić: w Polsce i dużej części Europy nadal intensywną terapią zajmują się anestezjolodzy, ale w niektórych krajach, np. w Hiszpanii, Wielkiej Brytanii, intensywna terapia zaczyna być oddzielną specjalizacją. Ilość wiedzy, jaka jest potrzebna, zaczyna już być tak duża, że stworzono z tego osobną specjalizację.

O tym, jak ważna jest intensywna terapia, wszyscy przekonaliśmy się w czasie pandemii COVID-19?

Na pewno sytuacja pacjentów covidowych miała wpływ na rozwój świadomości, jak ważna jest intensywna terapia. Większość pacjentów, u których rozwinęły się ciężkie postaci zapalenia płuc w przebiegu COVID-19, wymagała przebywania w oddziale intensywnej terapii. Intensywna terapia ma metody, które pozwalają na utrzymanie pacjenta przy życiu, gdy jego stan jest bardzo ciężki.

Słyszeliśmy wtedy o tzw. łóżkach respiratorowych, których brakowało...

„Łóżko respiratorowe” to nieszczęśliwe sformułowanie, anestezjolodzy je zwalczali, słusznie zresztą, bo nie leczy „łóżko”, ani „łóżko z respiratorem”, tylko leczą ludzie, którzy posługują się respiratorem i innymi urządzeniami.
W wielu krajach na świecie intensywna terapia przeżyła renesans w trakcie pandemii, która pokazała społeczeństwu, jak ta dziedzina jest potrzebna.
To bardzo interdyscyplinarna dziedzina medycyny: niezależnie od tego, z jakiej specjalności problem ma pacjent, trafia na oddział intensywnej terapii, gdy jego stan się pogorszy. Na oddziale intensywnej terapii krzyżują się drogi wszystkich pacjentów: kardiologicznych, onkologicznych, pulmonologicznych, z chorobami metabolicznymi, po operacjach chirurgicznych, po przeszczepach. Niezależnie, co pacjentowi jest, jeśli jego stan się pogorszy, trafia na oddział intensywnej terapii.

Specjalista intensywnej terapii musi mieć ogromną wiedzę nie tylko, jak podtrzymywać czynności życiowe, ale też na temat innych chorób pacjentów?

Intensywna terapia jest fascynująca, ale też bardzo trudna: na OIT nie ma dwóch takich samych pacjentów. Są bardzo ciężko chorzy, a z drugiej strony każdy ma inną chorobę. Bez wiedzy na temat tego, jak leczy się chorobę pacjenta, nie da się dobrze mu pomóc. Lekarz na intensywnej terapii musi mieć ogromną wiedzę, ale też musi współpracować z innymi specjalnościami. Oddział intensywnej terapii nie może funkcjonować w oderwaniu od całego szpitala. Jest na bardzo dobrym poziomie, gdy może korzystać z wiedzy specjalistów innych dziedzin, którzy pracują w szpitalu. Dlatego dobre oddziały intensywnej terapii są najczęściej w dużych, wielospecjalistycznych szpitalach.

Pandemia COVID-19 spowodowała jeszcze większy rozwój intensywnej terapii?

Na pewno zwiększyła się świadomość tego, że dobra intensywna terapia jest warunkiem skuteczności bardzo skomplikowanych i często drogich metod leczenia. Można mieć najdroższe programy lekowe, najwspanialsze metody chirurgiczne, wykonywać transplantacje, ale jeśli stan pacjenta pogorszy się,
to jego przeżycie jest uwarunkowane tym, czy zostanie uratowany na oddziale intensywnej terapii. W tym sensie intensywna terapia warunkuje skuteczność innych metod leczenia.
Jeśli chodzi o rozwój intensywnej terapii w Polsce, to są dwa poważne problemy. Pierwszy: leczenie na intensywnej terapii kiedyś było nielimitowane; obecnie jest limitowane. Upraszczając: im lepiej leczymy, tym szybciej wyczerpujemy ryczałt szpitala i wchodzimy w zakres świadczeń ponadryczałtowych, które nie są finansowane przez NFZ. W związku z tym szpitale nie są zainteresowane tym, żeby rozwijać intensywne terapie. Drugim problemem jest to, że w polskim systemie opieki zdrowotnej generalnie nie ocenia się jakości. Nie ma znaczenia, jak leczymy pacjenta, bo zawsze dostajemy tyle samo pieniędzy za leczenie. W związku z tym inwestowanie w intensywną terapię, która poprawia jakość leczenia, ale jest bardzo kosztowna, w aktualnym systemie ochrony zdrowia jest niestety dla szpitali finansowo nieopłacalne. Mówiąc brutalnie: dla zarządzających szpitalem nie ma znaczenia, czy pacjent wychodzi w dobrej formie po zabiegu, operacji czy leczeniu, czy nie, bo finansowanie jest takie samo.
Brak oceny jakości nie sprzyja rozwojowi intensywnej terapii. Jakość to jedyny ważny parametr, który nie podlega ocenie i wynagrodzeniu w polskim systemie ochrony zdrowia.

W czasie pierwszych fal COVID zdarzało się, że kilka miesięcy pacjenci byli leczeni na oddziałach intensywnej terapii...

Oznaczało to ogromne koszty dla szpitali, by tych ludzi ratować. Intensywna terapia jest piękną dziedziną, niezwykle szybko się rozwijającą, podobnie jak anestezjologia. Są fascynujące, związane z jakością życia pacjenta i jego szansami na przeżycie, ale są bardzo kosztowne. Niestety, nasz system ochrony zdrowia tego nie wspiera. Mamy bardzo duży niedobór łóżek intensywnej terapii:
UE mówi, że 4-5 proc. łóżek szpitalnych to powinny być łóżka intensywnej terapii.
W Polsce jest ich ok. 2 proc. Intensywna terapia w Polsce jest bardzo zaniedbana.

A to oznacza, że część pacjentów nie jest leczona tak, jak powinna?

W Polsce mamy bardzo dobry sprzęt, lekarze mają umiejętności. Tylko system finansowania, zastosowanie limitów i ryczałtów powodują, że nie możemy leczyć tak, jak to jest możliwe. Albo szpitale publiczne leczą, coraz bardziejsię zadłużając. Im lepiej leczą, tym bardziej się zadłużają, bo trudno pacjentowi odmówić opieki, leczenia bez bólu czy intensywnej terapii.

Dużym wyzwaniem na oddziałach intensywnej terapii są pacjenci ze wstrząsem septycznym. Jak do niego dochodzi i czym on grozi?

Wstrząs septyczny to najcięższa postać sepsy. W przypadku sepsy, odpowiedź układu immunologicznego – z różnych, nieznanych nam do końca przyczyn – zaczyna być szkodliwa dla organizmu. Układ immunologiczny nie tylko zwalcza infekcję, ale też zaczyna szkodzić sam sobie. Sepsa to rozregulowana odpowiedź immunologiczna organizmu na zakażenie. Najcięższym przypadkiem jest wstrząs septyczny, czyli stan, w którym z różnych przyczyn do tkanek i narządów zaczyna docierać zbyt mało krwi, substancji odżywczych i tlenu w stosunku do potrzeb. Na skutek rozwijającej się sepsy serce, układ naczyniowy nie pracują prawidłowo.
Konieczne jest z jednej strony leczenie infekcji, a z drugiej: ustabilizowanie układu krążenia za pomocą leków, które nie są specyficzne dla samego wstrząsu septycznego – te same leki stosuje się w niewydolności krążenia z innych przyczyn. Leczenie wstrząsu septycznego wymaga leczenia podtrzymującego. Pacjent potrzebuje leczenia, które utrzyma czynność narządów, czyli zapewni odpowiednie ciśnienie krwi, odpowiednią ilość tlenu, będzie podtrzymywać lub zastępować pracę nerek, a także leczenia przyczynowego infekcji, która leżyu podłoża sepsy. Leczenie i dostęp do leków są bardzo ważne, jednak najważniejszy problem polega na tym, żeby pacjenci zagrożeni sepsą byli wcześnie diagnozowani i trafiali do szpitali, gdzie mogą uzyskać właściwe leczenie.

W przypadku sepsy najważniejsza jest wczesna diagnoza?

Rozpoczęliśmy akcję, którą obecnie kontynuujemy z Fundacją Urszuli Jaworskiej: niedawno zorganizowaliśmy konferencję na temat sepsy i kierunków w interdyscyplinarnym podejściu do sepsy. Problem polega na tym, by pacjentów zagrożonych sepsą wcześnie wykryć; powinni być leczeni bez zbędnej zwłoki w szpitalu, który dysponuje SOR-em, odziałami specjalistycznymi oraz intensywną terapią. Niestety, często sepsa nie jest rozpoznawana szybko na etapie przedszpitalnym, a potem zdarza się, że pacjent czeka w kolejce na SOR, podczas gdy powinien być jak najszybciej leczony.
Z sepsą jest trochę tak, jak z zawałem serca czy udarem mózgu: wiemy, że jeśli zbyt długo będziemy odwlekać leczenie, to zniszczenia będą nieodwracalne: pacjent umrze albo będzie ciężko okaleczony chorobą. Z sepsą jest tak samo: jeśli chcemy ją leczyć skutecznie, to musimy to robić w sposób prawidłowy i jak najszybciej. W przypadku zawału serca czy udaru jest taka świadomość; w przypadku sepsy – nie zawsze. Z jednej strony są bzdurne informacje, że np. sepsą można zarazić się w supermarkecie, albo że można ją leczyć dużymi dawkami witaminy C. A z drugiej strony nie ma świadomości tego, że ratuje życie nie witamina C tylko szybkie rozpoznanie i leczenie.

 Dziękujemy za rozmowę

Anestezjologia i intensywna terapia: trudna, odpowiedzialna, nowoczesna i coraz bardziej bezpieczna

Zanim w latach czterdziestych XIX wieku lekarze zaczęli stosować eter do znieczulenia, pacjenta kilka osób musiało go na siłę utrzymywać na stole operacyjnym, by nie uciekł tuż przed samym zabiegiem. Za najlepszych chirurgów uznawani byli ci, którzy wykonywali zabiegi w ciągu kilku minut. Dzisiejsza anestezjologia to nowoczesne metody znieczulania i monitorowania pacjenta. Intensywna terapia, która „wyrosła” z anestezjologii, potrafi podtrzymywać życie pacjenta, dając szansę na powrót to zdrowia.
Dziś trudno byłoby sobie wyobrazić jakikolwiek zabieg lub operację bez sedacji lub znieczulania. Współczesna anestezjologia zajmuje się kwalifikacją pacjenta do zabiegów i do operacji, zapewnieniem znieczulenia i bezpieczeństwa pacjenta podczas operacji i w okresie pooperacyjnym. Z anestezjologii wyrosła intensywna terapia, której celem jest podtrzymanie funkcji życiowych i ich monitorowanie u ciężko chorych pacjentów. W Polsce anestezjologia i intensywna terapia to jedna specjalizacja, ale są kraje, np. Hiszpania, Wielka Brytania, w których są to osobne specjalizacje, ponieważ w obydwu potrzeba dużej wiedzy i umiejętności, by jak najlepiej pomagać pacjentom.

Bezpieczeństwo podczas znieczulenia

Anestezjolodzy znieczulają pacjenta do zabiegów, operacji, a także do niektórych procedur diagnostycznych, takich jak kolonoskopia czy gastroskopia; dbają, by znieczulenie było dokładnie takie, jakie jest konieczne podczas zabiegu, a przede wszystkim dbają o bezpieczeństwo pacjenta podczas zabiegów i operacji.
W zależności od tego, jaki zabieg ma być przeprowadzony, stosuje się różne rodzaje znieczuleń. W przypadku badań diagnostycznych, zwykle stosowana jest sedacja.

– Sedacja ma swoje stopnie: najlżejszym jest sedacja minimalna (przeciwlękowa): pacjent jest uspokojony i zrelaksowany, ale zachowuje świadomość, można nawiązać z nim kontakt. Taki sposób sedacji stosujemy przy bezinwazyjnych lub bardzo mało inwazyjnych procedurach. Gdy musi być przeprowadzona bardziej inwazyjna procedura lub taka, podczas której występują dolegliwości bólowe, np. gastroskopia czy kolonoskopia, to sedacja musi być pogłębiana. Sedację wywołuje się lekami wpływającymi na stan świadomości, ale można dodać do nich lek przeciwbólowy (zwykle stosuje się opioidy); wtedy mamy połączenie działania przeciwbólowego z sedacją – jest to analgosedacja. W przypadku konieczności przeprowadzenia operacji, gdy chcemy, by pacjent był głęboko znieczulony, stosujemy znieczulenie ogólne – mówi dr Tomasz Napiórkowski, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy.
Choć bez znieczulenia nie wyobrażamy sobie dziś już żadnego poważnego zabiegu, wielu pacjentów ma obawy, jeśli chodzi o sedację i znieczulenie. Są to zarówno obawy dotyczące tego, że leki nie zadziałają i ból będzie odczuwalny, jak również (odwrotnie), że będą mieli problem z wybudzeniem się po operacji. Dlatego przed każdym zabiegiem i operacją bardzo ważna jest rozmowa z anestezjologiem, by pacjent rozumiał, na czym polegać będą zastosowane metody znieczulenia i jakie odniosą z nich korzyści.

– Pacjenci zwykle obawiają się czegoś, czego do tej pory nie przeżywali, a przede wszystkim braku kontroli nad tym, co się z nimi dzieje. Często bardziej obawiają się samego znieczulenia niż tego, że operacja się nie powiedzie. Mają też obawy, jeśli proponujemy znieczulenie regionalne, danej części ciała, np. znieczulenie podpajęczynówkowe – mówi dr Napiórkowski.

Postępy w farmakoterapii i monitorowaniu pacjenta

Współczesna anestezjologia, dzięki nowym lekom i monitorowaniu pacjenta, jest bardzo bezpieczna. Potwierdza to dr Napiórkowski: - Mamy coraz lepsze leki, coraz lepsze metody znieczulenia. W momencie znieczulenia ogólnego pacjent, można wręcz powiedzieć: jest najbezpieczniejszy w życiu, gdyż cały czas monitorujemy jego ciśnienie, tętno, saturację. Jeśli w trakcie operacji pacjent jest zaintubowany i wentylowany respiratorem, to ma podawane większe stężenie tlenu niż człowiek, który oddycha powietrzem atmosferycznym. Bardzo ważne jest też, że leki, które stosujemy, są coraz bardziej bezpieczne. Ich istotą jest to, że działają tylko w tym czasie, kiedy chcemy, by działały.
W ostatnich latach jednym z największych postępów w anestezjologii jest właśnie nowoczesna farmakoterapia. Stosowane są trzy główne grupy leków. Pierwsza to leki wpływające na stan świadomości i powodujące sen; druga to leki przeciwbólowe; trzecia – leki zwiotczające mięśnie, by umożliwić intubację pacjenta i ułatwić operację. Najważniejszym celem jest to, by leki działały tylko tak długo, jak to jest niezbędne.

- Jeden z nowych leków, który wpływa na świadomość pacjenta, a działa bardzo krótko (tylko wtedy, gdy przeprowadzana jest dana procedura) to remimazolam. Jest to lek z grupy leków o działaniu sedatywnym; jego podanie w odpowiedniej dawce powoduje, że pacjent wchodzi w sedację: uspokaja się, lekko przysypia, ale można go obudzić. Lek bardzo szybko ulega metabolizmowi w organizmie; okres jego działania można odpowiednio dostosować do tego, ile będzie trwała dana procedura – mówi dr Napiórkowski. Lek może być wykorzystywany np. do krótkich procedur. – Do tej pory w tych sytuacjach używano leków, które mają nieco dłuższy okres działania. Używanie remimazolamu powoduje, że pacjent po krótkim czasie działania leku wraca do pełni świadomości. Czas od podania ostatniej dawki do pełnego powrotu świadomości wynosi ok. 12 min. Dla pacjenta to bardzo bezpieczna opcja. W Polsce lek jest zarejestrowany do sedacji do zabiegów, takich jak np. kolonoskopia, gastroskopia, a także np. przy kardiowersji – zaznacza dr Napiórkowski.
Nowoczesne technologie umożliwiają także monitorowanie głębokości znieczulenia; podczas operacji anestezjolog widzi, jak głęboko pacjent „śpi”.

– W naszym szpitalu każdy pacjent ma monitorowaną głębokość znieczulenia: elektrody monitorują i mierzą czynność mózgu: odpowiedni algorytm matematyczny przekłada to na liczbę od 0 do 100, gdzie około 100 oznacza „przytomny pacjent”. Gdy podajemy środki znieczulające, widzimy, że ten parametr spada. Widzimy też, kiedy pacjent zaczyna się budzić: jeśli jeszcze trwa operacja, to możemy dodać więcej leków znieczulających. Nie jest to jeszcze stosowane we wszystkich szpitalach u wszystkich pacjentów, ale w naszym już tak – zaznacza dr Napiórkowski.
W trakcie operacji mogą zdarzyć się nieprzewidziane sytuacje, potencjalnie niebezpieczne dla pacjenta, jak zatrzymanie krążenia, czy uczulenia na zastosowane leki: anestezjolodzy wiedzą, jak postępować w takich przypadkach.

Pacjent w OIT

W oddziałach intensywnej terapii (OIT) również pracują anestezjolodzy; tu na co dzień ratuje się życie. Wyzwaniem są pacjenci, którzy ulegli wypadkowi, mają urazy wielonarządowe, pacjenci po bardzo rozległej operacji, a także pacjenci np. we wstrząsie septycznym, wywołanym przez zakażenie bakteryjne. – W przebiegu wstrząsu septycznego dochodzi do rozszerzenia się łożyska naczyniowego, a tym samym pojawia się spadek ciśnienia. W OIT należy zadziałać tak, by podwyższyć ciśnienie; podaje się leki wpływające na układ krążenia, dzięki czemu ciśnienie wzrasta. W pierwszym etapie podajemy noradrenalinę; uzyskując wzrost ciśnienia tętniczego. Jeśli to nie pomaga, to dodajemy leki z nowej grupy, które pojawiły się w ostatnim czasie – zaznacza dr Napiórkowski.

W Polsce brakuje lekarzy anestezjologów i intensywnej terapii

„Zapotrzebowanie” na specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii jest coraz większe: są niezbędni przy operacjach, zabiegach, porodach, w których konieczne jest znieczulenie. Coraz częściej też pacjenci chcieliby mieć komfort psychiczny i „lekkie znieczulenie” podczas takich zabiegów jak kolonoskopia czy gastroskopia. Anestezjologia i intensywna terapia to trudna specjalizacja, wymagająca odpowiedniej wiedzy.
W przypadku intensywnej terapii na oddział trafiają pacjenci na granicy życia i śmierci, często mając również choroby współistniejące: lekarz musi wiedzieć, jak je leczyć, jednocześnie podtrzymując życie pacjenta. Potrzebna jest tu ogromna wiedza i bardzo dobra współpraca ze specjalistami z innych dziedzin. Trudne decyzje trzeba podejmować szybko, zdając sobie sprawę z odpowiedzialności za pacjenta. Jest to praca bardzo odpowiedzialna, ale też obciążająca psychicznie: w stresie, z pacjentami na granicy życia i śmierci. Często konieczne są też bardzo trudne rozmowy z rodzinami pacjentów, także w sytuacjach, których nikt się nie spodziewał – np. w przypadku wypadków komunikacyjnych.

/źródło - / fot.Facebook/